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Fluoración del agua.

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Fluoración del agua. es la adición controlada de flúor a un suministro público de agua para reducir la caries dental. Su uso en los EE. UU. Comenzó en la década de 1940, luego de estudios de niños en una región donde el agua es naturalmente fluorada. Demasiada fluoración causa fluorosis dental, que mancha o mancha los dientes, pero los investigadores de EE. UU. Descubrieron que la fluoración moderada previene las caries, y ahora se usa para aproximadamente dos tercios de la población de EE. UU. En los sistemas públicos de agua y para aproximadamente el 5.7 por ciento de las personas en todo el mundo. Aunque no existe evidencia clara de efectos adversos distintos de la fluorosis, la mayoría de los cuales es leve y no preocupante estéticamente, la fluoración del agua ha sido contenciosa por razones éticas, de seguridad y eficacia, y existe oposición a la fluoración del agua a pesar de su apoyo por parte de la salud pública. organizaciones.

Motivación

El objetivo de la fluoración del agua es prevenir la caries dental (caries dental), una de las enfermedades crónicas más prevalentes en todo el mundo, y que afecta en gran medida la calidad de vida de los niños, en particular los de bajo nivel socioeconómico. La pasta dental con flúor, los selladores dentales y otras técnicas también son efectivas para prevenir la caries dental.1 Se dice que la fluoración del agua, cuando es culturalmente aceptable y técnicamente factible, tiene ventajas sustanciales sobre la pasta de dientes, especialmente para los subgrupos con alto riesgo.2

Implementación

Monitor de flúor (a la izquierda) en una torre de bombeo de una torre de agua comunitaria, Minnesota, 1987.

La fluoración normalmente se logra al agregar uno de los tres compuestos al agua potable:

  • Ácido hidrofluosilícico (H2SiF6; también conocido como hexafluorosilicic, hexafluosilicic, silicofluoric, o fluosilicic acid), es un subproducto acuoso económico de la fabricación de fertilizantes de fosfato.3
  • Siliconofluoruro de sodio (Na2SiF6) es un polvo más fácil de transportar que el ácido hidrofluosilícico.3
  • El fluoruro de sodio (NaF), el primer compuesto utilizado, es el estándar de referencia.3 Es más costoso, pero se maneja fácilmente y es utilizado por pequeñas empresas de servicios públicos.4

Estos compuestos fueron elegidos por su solubilidad, seguridad, disponibilidad y bajo costo.3 El costo estimado de la fluoración en los EE. UU., En dólares de 1999, es de $ 0.72 por persona por año (rango: $ 0.17- $ 7.62); Los sistemas de agua más grandes tienen un costo per cápita más bajo, y el costo también se ve afectado por la cantidad de puntos de inyección de fluoruro en el sistema de agua, el tipo de alimentador y equipo de monitoreo, el químico de fluoruro y su transporte y almacenamiento, y la experiencia del personal de la planta de agua.5 Un censo de 1992 encontró que, para los sistemas públicos de suministro de agua de EE. UU. Que informan el tipo de compuesto utilizado, el 63 por ciento de la población recibió agua fluorada con ácido hidrofluosilícico, el 28 por ciento con silicofluoruro de sodio y el 9 por ciento con fluoruro de sodio.6

La desfluorización es necesaria cuando el nivel de fluoruro natural excede los límites recomendados. Se puede lograr filtrando agua a través de lechos granulados de alúmina activada, harina de huesos, carbón de huesos o fosfato tricálcico; por coagulación con alumbre; o por precipitación con cal.7

En los Estados Unidos, el nivel óptimo de fluoración varía de 0.7 a 1.2 mg / L (miligramos por litro, equivalente a partes por millón), dependiendo de la temperatura máxima diaria promedio del aire; el nivel óptimo es más bajo en climas más cálidos, donde las personas beben más agua, y es más alto en climas más fríos.8 En Australia los niveles óptimos varían de 0.6 a 1.1 mg / L.9 Parte del agua es fluorada naturalmente a niveles óptimos, y no requiere ni fluoración ni defluorización.7

Mecanismo

La fluoración del agua opera creando niveles bajos (aproximadamente 0.04 mg / L) de fluoruro en la saliva y el fluido de la placa. Esto a su vez reduce la tasa de desmineralización del esmalte dental y aumenta la tasa de remineralización de las primeras etapas de las caries.10 El fluoruro es el único agente que tiene un fuerte efecto sobre las caries; técnicamente, no previene las caries, sino que controla la velocidad a la que se desarrollan.11

Base de evidencia

La evidencia existente sugiere fuertemente que la fluoración del agua previene la caries dental. También hay evidencia consistente de que causa fluorosis, la mayoría de las cuales es leve y no se considera que sea una preocupación estética.9 La mejor evidencia disponible no muestra asociación con otros efectos adversos. Sin embargo, la calidad de la investigación sobre fluoración ha sido generalmente baja.12

Eficacia

La fluoración del agua es la forma más efectiva y socialmente equitativa de lograr una amplia exposición a los efectos de prevención de caries del fluoruro,9 y ha contribuido a la salud dental en todo el mundo de niños y adultos.5 Una revisión sistemática de 2000 encontró que la fluoración se asoció con una disminución de la proporción de niños con caries (la mediana de las disminuciones medias fue del 14,6 por ciento, el rango de -5 por ciento a 64 por ciento) y con una disminución de los dientes primarios cariados, faltantes y llenos (la mediana de las disminuciones medias fue de 2.25 dientes, el rango de 0.5 a 4.4 dientes). La evidencia fue de calidad moderada. Muchos estudios no intentaron reducir el sesgo del observador, controlar los factores de confusión o utilizar el análisis apropiado.12 La fluoración también previene las caries en adultos de todas las edades; 13 Un metaanálisis de 2007 encontró que la fluoración previno un 27 por ciento de las caries en adultos (rango 19 por ciento-34 por ciento).14

La disminución de la caries dental en los EE. UU. Desde que comenzó la fluoración del agua en la década de 1950 se ha atribuido en gran medida a la fluoración,8 y ha sido catalogado como uno de los diez grandes logros de salud pública del siglo XX en los EE. UU.15 Los estudios iniciales mostraron que la fluoración del agua condujo a reducciones del 50-60 por ciento en las caries infantiles; las estimaciones más recientes son más bajas (18-40 por ciento), probablemente debido al uso creciente de fluoruro de otras fuentes, especialmente la pasta de dientes.5 La introducción de la pasta dental con flúor a principios de la década de 1970 ha sido la razón principal de la disminución de la caries dental desde entonces en los países industrializados.10

En Europa, la mayoría de los países han experimentado disminuciones sustanciales en las cavidades sin el uso de la fluoración del agua, lo que indica que la fluoración del agua puede ser innecesaria en los países industrializados.10 Por ejemplo, en Finlandia y Alemania, las tasas de caries se mantuvieron estables o continuaron disminuyendo después de que se detuvo la fluoración del agua. La fluoración puede estar más justificada en los EE. UU. Porque, a diferencia de la mayoría de los países europeos, los EE. UU. No tienen atención dental en la escuela, muchos niños no acuden a un dentista regularmente, y para muchos niños de los EE. UU. La fluoración del agua es la principal fuente de exposición al fluoruro.16

Aunque un taller de 1989 sobre la rentabilidad de la prevención de caries concluyó que la fluoración del agua es una de las pocas medidas de salud pública que ahorra más dinero de lo que cuesta, se han realizado pocas investigaciones de alta calidad sobre la rentabilidad y los datos sólidos son escasos.58

La seguridad

A la dosis comúnmente recomendada, el único efecto adverso claro es la fluorosis dental, la mayoría de los cuales es leve y no se considera de interés estético. En comparación con el agua no fluorada, se estima que la fluoración a 1 mg / L causa fluorosis en una de cada 6 personas y causa fluorosis de interés estético en una de cada 22 personas.12 La fluoración tiene poco efecto sobre el riesgo de fractura ósea (huesos rotos); puede resultar en un riesgo de fractura ligeramente menor que niveles excesivamente altos de fluoración o no fluoración.9 No existe una asociación clara entre la fluoración y el cáncer, las muertes por cáncer, el cáncer de huesos o el osteosarcoma.9

En casos raros, la implementación inadecuada de la fluoración del agua puede resultar en una sobrefluoración, lo que resulta en envenenamiento por fluoruro. Por ejemplo, en Hooper Bay, Alaska, en 1992, una combinación de equipo y errores humanos resultó en la sobrefluorización de uno de los dos pozos de la aldea, causando una muerte y un estimado de 295 casos no fatales de intoxicación por flúor.17

Efectos adversos que carecen de evidencia suficiente para llegar a una conclusión científica.9 incluir:

  • Al igual que otros aditivos de agua comunes como el cloro, el ácido hidrofluosilícico y el silicofluoruro de sodio, disminuyen el pH y causan un pequeño aumento de la corrosividad; Esto se puede resolver fácilmente ajustando el pH hacia arriba.18
  • Algunos informes han relacionado el ácido hidrofluosilícico y el silicofluoruro de sodio con una mayor absorción de plomo en humanos;19 estos han sido criticados por no proporcionar evidencia creíble.18
  • El arsénico y el plomo pueden estar presentes en los compuestos de fluoruro agregados al agua, pero no hay evidencia creíble de que esto sea preocupante: las concentraciones están por debajo de los límites de medición.18

Se ha investigado el efecto de la fluoración del agua en el medio ambiente y no se han establecido efectos adversos. Los temas estudiados han incluido concentraciones de fluoruro en aguas subterráneas y ríos aguas abajo; céspedes, jardines y plantas; consumo de plantas cultivadas en agua fluorada; emisiones de aire; y ruido del equipo.18

Política

Casi todas las organizaciones importantes de salud y odontología apoyan la fluoración del agua, o no han encontrado asociación entre la fluoración y los efectos adversos.2021 Estas organizaciones incluyen la Organización Mundial de la Salud,22 los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades,5 el cirujano general de EE. UU.,23 y la Asociación Dental Americana.24

A pesar del apoyo de las organizaciones y autoridades de salud pública, los esfuerzos para introducir la fluoración del agua encuentran una oposición considerable cada vez que se propone.20 Las controversias incluyen disputas sobre los beneficios de la fluoración y la solidez de la base de evidencia de estos beneficios, la dificultad de identificar daños, problemas legales sobre si la fluoración del agua es un medicamento y la ética de la intervención masiva.25 Las campañas de oposición involucran artículos periodísticos, programas de radio y foros públicos. Los reporteros de los medios a menudo están mal equipados para explicar los problemas científicos, y están motivados para presentar controversia independientemente de los méritos científicos subyacentes. Los sitios web de Internet, cada vez más utilizados por el público para obtener información sobre la salud, contienen una amplia gama de materiales sobre fluoración que van desde hechos a fraudulentos, con un porcentaje desproporcionado opuesto a la fluoración. Las teorías de conspiración que involucran la fluoración son comunes e incluyen afirmaciones de que la fluoración es parte de un complot comunista o del Nuevo Orden Mundial para tomar el control del mundo, que fue promovida por una compañía química alemana para hacer que las personas sumisas a los que están en el poder, que está respaldada por las industrias del azúcar, el aluminio o el fosfato, o que es una cortina de humo para cubrir la falta de atención dental a los pobres.20 Los argumentos específicos de antifluoridación cambian para coincidir con el espíritu de la época.26

Uso en todo el mundo

Residentes de EE. UU. Que reciben servicios de fluoración de agua comunitaria, 1992 y 2006. Los porcentajes son las proporciones de la población residente atendida por suministros públicos de agua que reciben agua fluorada.27

Alrededor del 5,7 por ciento de las personas en todo el mundo beben agua fluorada;25 Esto incluye el 61.5 por ciento de la población de EE. UU.28 12 millones de personas en Europa occidental tienen agua fluorada, principalmente en Inglaterra, España e Irlanda. Francia, Alemania y algunos otros países europeos usan sal fluorada en su lugar; Holanda, Suecia y algunos otros países europeos confían en suplementos de flúor y otras medidas.29 La justificación para la fluoración del agua es análoga al uso de sal yodada para la prevención de bocios. China, Japón, Filipinas e India no fluoran el agua.30

Australia, Brasil, Chile, Colombia, Canadá, la Región Administrativa Especial de Hong Kong de China, Israel, Malasia y Nueva Zelanda han introducido la fluoración del agua en diversos grados. Alemania, Finlandia, Japón, los Países Bajos, Suecia y Suiza han descontinuado los esquemas de fluoración del agua por razones que no están sistemáticamente disponibles.25

Metodos alternativos

La fluoración del agua es uno de varios métodos de terapia con fluoruro; otros incluyen la fluoración de sal, leche y pasta de dientes.31

La efectividad de la fluoración con sal es casi la misma que la fluoración con agua, si la mayoría de la sal para consumo humano está fluorada. La sal fluorada llega al consumidor en sal en el hogar, en las comidas en la escuela y en las cocinas grandes, y en el pan. Por ejemplo, Jamaica tiene un solo productor de sal, pero un complejo suministro público de agua; Fluorizó toda la sal a partir de 1987, dando como resultado una disminución notable en la prevalencia de caries. La fluoración universal de la sal también se practica en Columbia, Jamaica y el Cantón de Vaud en Suiza; En Francia y Alemania, la sal fluorada se usa ampliamente en los hogares, pero también hay sal no fluorada disponible. Las concentraciones de fluoruro en la sal varían de 90 mg / kg a 350 mg / kg, y los estudios sugieren una concentración óptima de alrededor de 250 mg / kg.31

La Fundación Borrow está practicando la fluoración de la leche en algunas partes de Bulgaria, Chile, Perú, Rusia, Tailandia y el Reino Unido. Por ejemplo, la fluoración de la leche en polvo se usa en áreas rurales chilenas donde la fluoración del agua no es técnicamente factible.32 Estos programas están dirigidos a niños y no se han dirigido ni evaluado para adultos.31 Una revisión sistemática de 2005 encontró evidencia insuficiente para apoyar la práctica, pero también concluyó que los estudios sugieren que la leche fluorada beneficia a los escolares, especialmente a sus dientes permanentes.33

A algunos profesionales de la odontología les preocupa que el uso creciente del agua embotellada pueda disminuir la cantidad de exposición al fluoruro que recibirán las personas.34 Algunas embotelladoras como Danone han comenzado a agregar fluoruro a su agua.35 El 17 de abril de 2007, 1 Noticias médicas hoy declaró: "No existe correlación entre el aumento del consumo de agua embotellada y el aumento de las caries."36 En octubre de 2006, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos emitió una notificación de declaración de propiedades saludables que permitía a los embotelladores de agua afirmar que el agua embotellada fluorada puede promover la salud bucal. No se permite hacer reclamos sobre el agua embotellada que se comercializa a los bebés.37

Historia

La historia de la fluoración del agua se puede dividir en tres períodos. El primero (c. 1901-1933) fue la investigación de la causa de una forma de esmalte dental moteado llamada "mancha marrón de Colorado", que más tarde se conoció como fluorosis. El segundo (c. 1933-1945) se centró en la relación entre las concentraciones de flúor, la fluorosis y la caries dental. El tercer período, a partir de 1945, se centró en agregar fluoruro a los suministros de agua de la comunidad.38

Mancha marrón de Colorado

Fotografía del Dr. G.V. Negro (izquierda) y los Dres. Isaac Burton y F. Y. Wilson, 1909, estudiando la "Mancha marrón de Colorado" (fotografía tomada por McKay, impresa en Douglas W.A.:"Historia de la odontología en Colorado, 1859-1959 ").

Si bien el uso de fluoruros para la prevención de la caries dental (caries) se discutió en el siglo XIX en Europa,39 La fluoración del agua comunitaria en los Estados Unidos se debe en parte a la investigación del Dr. Frederick McKay, quien presionó a la comunidad dental para que investigara lo que entonces se conocía como "Colorado Brown Stain".40 La afección, ahora conocida como fluorosis dental, cuando está en su forma severa se caracteriza por grietas y picaduras en los dientes.414243 De 2.945 niños examinados en 1909 por el Dr. McKay, el 87.5 por ciento tenía algún grado de manchas o manchas. Todos los niños afectados eran de la región de Pikes Peak. A pesar del impacto negativo en la apariencia física de sus dientes, los niños con dientes manchados, moteados y picados también tenían menos caries que otros niños. McKay llamó la atención del Dr. G.V. Black, y el interés de Black fue seguido por un mayor interés dentro de la profesión dental.

Las hipótesis iniciales para la tinción incluyeron una nutrición deficiente, consumo excesivo de carne de cerdo o leche, exposición al radio, enfermedades infantiles o una deficiencia de calcio en el agua potable local.40 En 1931, investigadores de la Compañía de Aluminio de América (ALCOA) concluyeron que la causa de la mancha de Colorado era una alta concentración de iones fluoruro en el agua potable de la región (que oscilaba entre 2 y 13.7 mg / L) y que las áreas con concentraciones más bajas no tenían tinción (1 mg / L o menos).44 Las formaciones rocosas de Pikes Peak contenían el mineral criolita, uno de cuyos componentes es el flúor. A medida que caían la lluvia y la nieve, el agua de escorrentía resultante disolvió el flúor que llegó al suministro de agua.

Luego, los investigadores dentales y de aluminio avanzaron hacia la determinación de un nivel relativamente seguro de productos químicos con flúor para agregar a los suministros de agua. La investigación tenía dos objetivos: (1) advertir del peligro a las comunidades con una alta concentración de fluoruro, iniciar una reducción de los niveles de fluoruro para reducir la incidencia de fluorosis, y (2) alentar a las comunidades con una baja concentración de fluoruro. en agua potable para agregar productos químicos con fluoruro para ayudar a prevenir la caries dental. Para 2006, el 69.2 por ciento de la población de los Estados Unidos en los sistemas públicos de agua recibía agua fluorada, lo que representa el 61.5 por ciento de la población total de los Estados Unidos; El 3.0 por ciento de la población en los sistemas públicos de agua recibía fluoruro natural.28

Estudios tempranos

El Dr. H. Trendley Dean, un oficial dental del Servicio de Salud Pública de EE. UU., Dirigió un estudio de diferentes cantidades de flúor en el agua.4546 En 1936 y 1937, el Dr. Dean y otros dentistas compararon las estadísticas de Amarillo, que tenía un contenido de fluoruro de 2.8 - 3.9 mg / L, y Wichita Falls, con bajo contenido de fluoruro. Se alega que los datos muestran menos caries en los niños de Amarillo, pero los estudios nunca se publicaron.47 La investigación del Dr. Dean sobre la relación de caries dental con flúor, publicada en 1942, incluyó a 7,000 niños de 21 ciudades en Colorado, Illinois, Indiana y Ohio. El estudio concluyó que la cantidad óptima de fluoruro que minimizaba el riesgo de fluorosis severa pero que tenía beneficios positivos para la caries dental era de 1 mg por día, por adulto. Aunque el fluoruro es más abundante en el medio ambiente hoy en día, se estimó que esto se correlaciona con la concentración de 1 mg / L.

En 1937, los dentistas Henry Klein y Carroll E. Palmer habían considerado la posibilidad de fluoración para prevenir las caries después de su evaluación de los datos recopilados por un equipo del Servicio de Salud Pública en los exámenes dentales de niños nativos americanos.48 En una serie de artículos publicados más tarde (1937-1941), pero ignorados por sus colegas dentro del U.S.P.H.S., Klein resumió sus hallazgos sobre el desarrollo dental en niños y los problemas relacionados en las investigaciones epidemiológicas sobre la prevalencia de caries.

En 1939, el Dr. Gerald J. Cox49 realizó pruebas de laboratorio con ratas alimentadas con aluminio y fluoruro. El Dr. Cox sugirió agregar fluoruro al agua potable (u otros medios como la leche o el agua embotellada) para mejorar la salud oral.50

A mediados de la década de 1940, se realizaron cuatro estudios ampliamente citados. Los investigadores investigaron ciudades que tenían agua fluorada y no fluorada. El primer par fue Muskegon, Michigan y Grand Rapids, Michigan, lo que convirtió a Grand Rapids en la primera comunidad del mundo en agregar productos químicos con flúor a su agua potable para tratar de beneficiar la salud dental el 25 de enero de 1945.51 Kingston, Nueva York fue emparejado con Newburgh, Nueva York.52 Oak Park, Illinois fue emparejado con Evanston, Illinois. Sarnia, Ontario fue emparejado con Brantford, Ontario, Canadá.53

En 1952, el Representante de Nebraska, A.L.Miller se quejó de que no se habían realizado estudios para evaluar el posible riesgo adverso para la salud de las personas mayores, las mujeres embarazadas o las personas con enfermedades crónicas por la exposición a los productos químicos de fluoruración.47 Se encontró una disminución en la incidencia de caries en algunas de las ciudades que habían agregado productos químicos con fluoruro a los suministros de agua. Los primeros estudios de comparación serían luego criticados como "primitivos" con una "ausencia virtual de métodos estadísticos cuantitativos ... método no aleatorio de selección de datos y ... alta sensibilidad de los resultados a la forma en que se agruparon las poblaciones de estudio ..." en la revista Nature.54

Oposición a la fluoración del agua.

La oposición a la fluoración del agua se refiere al activismo contra el fluoración de los suministros públicos de agua. La controversia ocurre principalmente en países de habla inglesa, ya que Europa continental no practica la fluoración del agua, aunque algunos países continentales fluoran la sal.55 La mayoría de los efectos sobre la salud están asociados con la fluoración del agua a niveles superiores a la concentración recomendada de 0.7 - 1.2 mg / L (0.7 para climas cálidos, 1.2 en climas fríos), pero esas organizaciones e individuos se opusieron a la preocupación de que la ingesta no se controla fácilmente y que los niños, las personas pequeñas y otras personas pueden ser más susceptibles a los problemas de salud. Los que se oponen también argumentan que la fluoración del agua no es efectiva,56 puede causar serios problemas de salud,575859 e impone problemas éticos.60 La oposición a la fluoración ha existido desde su inicio en la década de 1940.55 Durante las décadas de 1950 y 1960, algunos opositores a la fluoración del agua también presentaron teorías de conspiración que describen la fluoración como un complot comunista para socavar la salud pública.61 Los sociólogos solían ver la oposición a la fluoración del agua como un ejemplo de desinformación. Sin embargo, las críticas contemporáneas de esta posición han señalado que esta posición se basa en una actitud acrítica hacia el conocimiento científico.55

Ética

Muchos de los que se oponen a la fluoración del agua consideran que es una forma de medicación masiva obligatoria. Argumentan que no se puede lograr el consentimiento de todos los consumidores de agua, ni los proveedores de agua pueden controlar con precisión los niveles exactos de fluoruro que reciben las personas, ni controlar su respuesta.60 También se argumenta que, debido a los efectos negativos para la salud de la exposición al fluoruro, la fluorización obligatoria de los suministros públicos de agua es una violación de la ética y una violación de los derechos humanos.

En el Reino Unido, el Partido Verde se refiere al fluoruro como un veneno, alega que la fluoración del agua viola el artículo 35 de la Carta Europea de Derechos Fundamentales, está prohibido por la ley de venenos del Reino Unido de 1972, viola los artículos 3 y 8 de la Ley de Derechos Humanos y plantea problemas en virtud de la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño.62

La fluoración del agua también ha sido criticada por Cross and Carton por violar el Código de Nuremberg y la Convención Biomédica del Consejo de Europa de 1999.63 El profesor de odontología David Locker y el filósofo Howard Cohen argumentaron que el estado moral para abogar por la fluoración del agua es "en el mejor de los casos indeterminado" e incluso podría considerarse inmoral porque infringe la autonomía basada en evidencia incierta, con posibles efectos negativos.64

El principio de precaución.

En un análisis publicado en la edición de marzo de 2006 del Revista de práctica dental basada en evidencia, Los autores examinan la controversia sobre la fluoración del agua en el contexto del principio de precaución. Los autores señalan que:

  • Hay otras formas de suministrar fluoruro además del suministro de agua;
  • No es necesario tragar fluoruro para prevenir la caries dental;
  • La caries dental ha disminuido al mismo ritmo en países con y sin fluoruración del agua;
  • Las personas ahora están recibiendo fluoruro de muchas otras fuentes además del suministro de agua;
  • Los estudios indican el potencial del fluoruro para causar una amplia gama de efectos adversos y sistémicos;
  • Dado que la fluoración afecta a tantas personas, "uno podría aceptar un nivel de prueba más bajo antes de tomar medidas preventivas".65

Riesgos potenciales para la salud.

Los riesgos para la salud generalmente están asociados con niveles de ingesta de flúor por encima de la dosis comúnmente recomendada, que se logra fluorando el agua a 0.7 - 1.2 mg / L (0.7 para climas cálidos, 1.2 en climas fríos). Esto se basó en la suposición de que los adultos consumen 2 L de agua por día,66:345 pero puede una dosis diaria de flúor de entre 1 y 3 mg / día, ya que se recomienda que los hombres beban 3 litros / día y las mujeres 2.2 litros / día.67 En 1986, la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) estableció un nivel máximo de contaminantes (MCL) para el fluoruro a una concentración de 4 miligramos por litro (mg / L), que es el límite legal de fluoruro permitido en el agua. En 2006, un comité de 12 personas del Consejo Nacional de Investigación (NRC) de EE. UU. Revisó los riesgos para la salud asociados con el consumo de flúor66 y unánimemente concluyó que el nivel máximo de contaminante de 4 mg / L debería reducirse. La EPA aún no ha actuado según la recomendación de la NRC.6869 El límite era anteriormente de 1.4 a 2.4 mg / L, pero se elevó a 4 mg / L en 1985.70

Los grupos de oposición expresan la mayor preocupación por las poblaciones vulnerables, y el Consejo Nacional de Investigación afirma que los niños tienen una ingesta promedio diaria más alta que los adultos por kg de peso corporal.66:23 Quienes trabajan al aire libre o tienen problemas renales también beberán más agua. De los siguientes problemas de salud, el osteosarcoma, una enfermedad ósea rara que afecta a los niños varones, está estrictamente asociada con la dosis recomendada de fluoruro. El peso de la evidencia no respalda una relación.71 Sin embargo, un estudio realizado como una tesis doctoral, que el Washington Post describe como la más rigurosa hasta el momento, encontró una relación entre los niños pequeños,72 pero luego el profesor de Harvard que aconsejó a los estudiantes de doctorado determinó que los resultados no eran lo suficientemente correlativos como para tener un valor probatorio; el profesor fue investigado pero exonerado por la Oficina de Integridad de Investigación (ORI) del gobierno federal.73 Se ha observado una conexión epidemiológica entre áreas con alta ingesta de silicofluoruros y niveles elevados de plomo en sangre en niños en áreas fluoradas a la dosis recomendada.7475 Una actualización de 2007 sobre este estudio confirmó el resultado y señaló que los silicofluoruros, el ácido fluosilícico y el fluosilicato de sodio se utilizan para fluorurar más del 90 por ciento de los suministros de agua municipales fluorados de los EE. UU.76

El profesor de química Paul Connett, director ejecutivo de Fluoride Action Network, señala que las dosis no pueden controlarse, por lo que cree que muchos de los efectos sobre la salud observados en niveles superiores a 1 mg / L son relevantes para 1 mg / L. Destaca los problemas planteados por el informe de 2006 en forma de incertidumbres, brechas de datos y un margen de seguridad reducido.77 Una miembro del panel del informe, Kathleen M. Thiessen, escribe que el informe parece relevante para el debate y que el "margen de seguridad entre 1 mg / L y 4 mg / L es muy bajo" debido a la naturaleza incontrolada de la dosis78 En su opinión, la ingesta de flúor debe minimizarse. Otro miembro del panel, Robert Isaacson, declaró que "este informe debería ser una llamada de atención" y dijo que los posibles efectos sobre la glándula endocrina y las hormonas son "algo que no quisiera que me ocurriera si tuviera algo que decir". en la materia."79 John Dull, presidente del panel, declaró que "los cambios en la tiroides me preocupan ... hemos seguido con el status quo con respecto al flúor durante muchos años, durante demasiado tiempo, de verdad, y ahora tenemos que echar un vistazo nuevo ... creo Es por eso que la fluoración sigue siendo cuestionada tantos años después de que comenzó. Ante la ignorancia, la controversia es rampante ".57Hardy Limeback, otro miembro del panel, declaró que "la evidencia de que la fluoración es más dañina que beneficiosa ahora es abrumadora y los formuladores de políticas que evitan revisar minuciosamente los datos recientes antes de introducir nuevos esquemas de fluoración corren el riesgo de litigios futuros".80

Eficacia

En los últimos veinte años, se ha desarrollado un cuerpo de investigación que indica que los efectos anticaries del fluoruro en los dientes se derivan en gran medida de la aplicación tópica (cepillado) en lugar de la sistémica (deglución).66:15-16 Estos hallazgos son disputados por algunos investigadores y agencias de salud pública como

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